Kontaktformulär Familjerådgivningen

Om du inte vill lämna uppgifter via formuläret, vill vara anonym eller har skyddade personuppgifter, så rekommenderar vi att du ringer oss på: 054-540 50 50. Frågor märkta * är obligatoriska. Om alla obligatoriska fält är ifyllda får du en beräftelse, om inte så är ett eller flera fält inte ifyllda.

Namn person 1*:

Adress person 1:*

Ange vilken kommun*:

Telefon person 1*:

E-post: person 1*:

Namn person 2*:

Adress person 2 (om annan):

Ange vilken kommun (om annan):

Telefon person 2*:

E-post person 2*:

Beskriv kortfattat varför ni vill komma på familjerådgivning*

Var vänlig fyll i följande uppgifter som underlag för Socialstyrelsens statistik för familjerådgivning (ej kopplade till uppgifterna ovan)

Person 1, ålder*:

Person 1, födelseland*:

Person 2, ålder*:

Person 2, födelseland*:

Relationens längd*:

Om separerade, sedan när:

Gemensamma barn, antal och ålder*:

Utöver gemensamma barn, antal och ålder, person 1*:

Utöver gemensamma barn, antal och ålder, person 2*: