Så arbetar vi med avvikelserapportering

I all vård- och omsorgsverksamhet finns ett ansvar att rapportera, följa upp och utreda händelser där omsorgen inte fungerat som den ska eller där det finns risk för missförhållanden. Här kan du läsa mer om hur rapportering av en avvikelse går till.

Våra omsorgstagare ska känna trygghet och få en god, säker och värdig omsorg. När brister uppstår är det vårt ansvar att utreda, följa upp och agera. Kommunen har ett ansvar att rapportera, följa upp och utreda händelser där omsorgen inte fungerat som den ska eller där det finns risk för missförhållanden. När allvarliga händelser uppstår ska de hanteras skyndsamt och enligt lagstiftning och etablerade rutiner.

Vad är en avvikelse?

En avvikelse inom vård och omsorg är en händelse som avviker från det normala eller planerade och som kan innebära risk för, eller faktiskt orsaka, skada eller brist i vården eller omsorgen.

Avvikelser är viktiga eftersom de gör det möjligt att synliggöra brister och arbeta med dem, vilket i sin tur bidrar till att förbättra verksamhetens kvalitet. De allra flesta avvikelser handlar om mindre brister och inte om allvarliga händelser som behöver anmälas till IVO.

Tidig rapportering av avvikelse gör det möjligt att snabbt upptäcka risker och förebygga att fel eller brister leder till allvarligare konsekvenser.

Vad händer när någon rapporterar en avvikelse?

Steg- för-steg hur en avvikelse går till:

• En händelse inträffar.
  Något blir fel, eller risk för fel, uppstår i vården eller omsorgen.
• Personal upptäcker och rapporterar.
  Den som ser händelsen skriver en avvikelserapport.
• Ansvarig tar emot rapporten.
  Chef eller ansvarig person läser och gör en första bedömning huruvida fel, eller risk för fel, har uppstått eller ej.
• Bedömning av allvarlighetsgrad.
  Om händelsen är allvarligare rapporteras den för att utredas som en lex Sarah eller lex Maria till vård-och omsorgsförvaltningens kvalitetsstab. Läs mer om allvarlighetsgraden nedan.
• Utredning startas.
  Vid allvarliga händelser görs en lex Sarah‑ eller lex Maria-utredning för att ta reda på vad som hänt och varför.
• Händelsen utreds (alla avvikelser).
  Man tar reda på orsakerna till varför det blev fel.
• Åtgärder planeras och genomförs.
  Man bestämmer vad som ska göras för att rätta till och förhindra att det händer igen.
• Uppföljning.
  Man kontrollerar att åtgärderna fungerar.
• Anmälan till IVO.
  Vid allvarliga fall görs en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). IVO gör då en bedömning om tillräckliga åtgärder har vidtagits.
• Lärande och förbättring.
  Verksamheten använder erfarenheten för att förbättra arbetet framåt.

Om ens närstående som bor hos oss är med i någon händelse som rapporteras enligt lex Sarah får man som anhörig eller god man alltid reda på det.

Alla lex Sarah- och lex Maria-utredningar redovisas skriftligen genom ett så kallat delegeringsbeslut som görs varje månad.

Vad är en Lex Sarah?

Lex Sarah rapporteras vid missförhållande eller risk för missförhållande i den egna verksamheten. Rapporteringsskyldigheten omfattar alla verksamheter inom vård- och omsorg såsom hemtjänst, trygghetsboende, vårdboende, funktionsstöd samt biståndskontor. Missförhållanden kan handla om bland annat stöld, fysiska eller psykiska övergrepp samt försummelse.

Vad är en Lex Maria?

Lex Maria görs när en patient i hälso- och sjukvården har drabbats av en allvarlig vårdskada eller utsatts för en betydande risk att drabbas av en sådan. Det kan röra sig om felmedicinering, fördröjd diagnos eller en skada som lett till bestående men, kraftigt ökat vårdbehov eller dödsfall.

Varför gör vi avvikelserapportering?

All verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade i Karlstads kommun ska vara av god kvalitet. God kvalitet innebär att verksamheten följer de lagar, föreskrifter och styrdokument som gäller för verksamheten och att fortlöpande förbättra och utveckla verksamheten.

Ett led i att identifiera brister och åtgärda dem för att uppnå god kvalitet är att systematiskt arbeta med avvikelsehantering. Genom att systematiskt rapportera, utreda, analysera, åtgärda och följa upp avvikelser kan verksamheten dra lärdom av det som hänt och genomföra förändringar för att förhindra upprepning.

Fler vägar att rapportera avvikelser

• Enhetschef, verksamhetschef, vård- och omsorgsdirektör.
• Kvalitetsstab.
• Visselblåsning (Kommunkoncernen har en rapporteringskanal för visselblåsning där du kan anmäla misstankar om missförhållanden och oegentligheter inom kommunens förvaltningar och bolag.)
• Direkt till IVO.